様式第３号 救急搬送証明書交付申請書 平成 年 月 （あて先） 千葉市消防局長 千葉市 消防署長 下記の事故について救急搬送証明書の交付を申請します。 救 急 要 請 日 時 平成 年 月 日 救 急 要 請 場 所 搬 住 送 傷 所 病 氏 者 名 搬 送 先 医 療 機 関 提 出 先 使用目的 提 出 先 及 提 出 先 び 使用目的 使用目的 提 出 先 使用目的 住所氏名 及び職業 申 請 者 搬送傷病 者との関 係 備考 １ 法人にあっては、その名称、代表者氏名を記入すること。 ２ 提出先は正しく記入すること。 ３ 傷病者との関係は、具体的に記入すること。 時 分頃 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
