石巻市放課後児童クラブ利用申請用
就労証明書遅延申立書
石巻市放課後児童クラブの利用申請における就労証明書の提出について、発行までに時間を要す
る為、遅延いたします。
ついては、次のとおり就労状況を申告し、証明書提出予定日（又は入級日）より２週間以内に就労
証明書を提出します。
１
就労証明書提出予定日
平成
年
月
日
2 申請している放課後児童クラブ及び児童名
クラブ名：
児童名：
放課後児童クラブ
（
小学校
年生）
3 勤務条件等
①勤務先名称
②勤務先住所及び電話番号
③雇用形態
正社員・非常勤・パート・アルバイト・その他（
④勤務時間
※変則勤務の場合は、勤務パターンを記載してください。
⑤勤務日数及び休日
⑥採用年月日
勤務数：週
日
休日：月・火・水・木・金・土・日
平成
年
月
日
以上、事実と相違ないことを確約いたします。
平成
年
月
日
住所
氏名
印
○
）