【追加募集住宅入居申込書】受付 NO. 平成 28 年 1 月 住所 入 居 申 込 者 〒 - 電話番号 - 市 - 区 携帯番号 - - 勤務先名称 勤務先所在地 勤務先電話番号 - - フリガナ 氏 名 入居しようとする者の 氏 名 続柄 性 別 生年月日 男 M T S H (フリガナ) 申込者 (氏名) 本人 女 男 女 男 女 男 女 男 女 ・ 年齢 ・ 年間総収入金額(円) (事業は所得金額を記入) 種類に〇をつけたうえで、金額を記入 給与・事業・年金 M T S H ・ ・ 給与・事業・年金 M T S H ・ ・ 給与・事業・年金 M T S H ・ ・ 給与・事業・年金 M T S H ・ ・ 給与・事業・年金 ※単身でお申込みの方は、当てはまる☐にチェックしてください。 1.☐ 2.☐ 3.☐ 4.☐ 5.☐ 6.☐ 7.☐ 昭和31年4月1日以前に生まれた方 1級~4級の身体障害者手帳をお持ちの方 1級~3級の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方 A~B2判定の療育手帳をお持ちの方 DV(配偶者からの暴力)被害者 生活保護受給者 申込住宅番号 その他(戦傷病者、難病患者等) を記入してく (注)私が当選した場合、上記 2、3 及び 6 を当選時点 の情報で事前確認することについて □同意する ☐ 未婚 ☐ 離別・死別 ☐ 別居 申込住宅番号 ださい。 □同意しない ※同意の有無に係らず、資格審査時の書類提出は必要です。 …………………下欄も必ず記入してください(切り取り無効)……………………… 申込者氏名 上記と同じ番号を記入してください⇒ 受付後の住宅変更はできません。 申込住宅番号 (注)同じ人(同居者含む)が2通以上の申込書に名前が出てくる場合は、全ての申込みが無効となります。 ただし、追加募集で1通、若年世帯誘致リモデル住宅募集で1通ずつ申込書に名前が出てくる場合につい ては、無効とはなりません。また、当選された場合は、後日書類審査を受けていただきますが、申込資格 を満たされていない場合は『失格』となります。 ※この入居申込書に記入された事項は、神戸市個人情報保護条例に基づいて、 この市営住宅の申込みの目的以外には使用いたしません。 受付 NO.
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