（参考様式１１） 実務経験証明書 交付番号 第 号 平成 年 月 日 法人所在地 法人名 代表者職氏名 印 （電話番号） 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏 生 名 年 及 月 び 日 年 月 日生 施 設 名 又 は 事 業 所 名 所 在 地 施 設 種 別 業 務 期 間 年 月 日から 年 月 日まで（通算 年 ヶ月） 上記のうち業務 に従事した日数 業 務 内 日間 容 注１ 「施設種別」「業務内容」欄は、「指定施設における業務の範囲等及び介護福祉士試験の 受験資格の認定に係る介護等の業務の範囲等について」（昭和63年2月12日 社庶第29 号）の別添２に基づくこと。 注２ 「上記のうち業務に従事した日数」欄は、実際に従事した日数（休日、休暇、病気休職等 を除く）を記載すること。
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