第５号様式（第６条関係）
退
会
届
平成
年
月
日
公益社団法人富山県浄化槽協会
会長
様
届出者
（〒
住所（所在地）
事業所名（団体名）
氏名（代表者名）
ＴＥＬ（
）
ＦＡＸ（
）
―
）
印
○
―
―
このたび、貴協会の正会員（賛助会員）を退会したいので届け出ます。
記
１
退会予定年月日
２
退会の理由
転業
廃業
平成
その他（
年
月
日
）