様式第 1 号(第 6 条関係)
広報那須広告掲載申込書
年
那須町長
月
日
様
郵便番号
申込者
住所
氏名
印
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び
代表者氏名を記入）
那須町広報紙広告掲載取扱要綱第 6 条の規定に基づき、次のとおり広告掲載を申し込みます。
掲載希望号
年
掲載希望期間
月号から
年
月号まで
箇月（最長 6 箇月）
広告の内容
掲載希望広告
の大きさ
号広告
（1 号広告：縦 5.0 センチメートル、横 17.0 センチメートル）
（2 号広告：縦 5.0 センチメートル、横 8.0 センチメートル）
（1）原稿案
添付書類
（2）業務内容がわかる資料
※会社案内・パンフレット等でも可
(3) 町外に拠点を置く申込者は当該所在地の納税証明書
広告の掲載に当たり、必要な限度内において自らの町税等の納付状況を
調査されることに同意します。
同意欄
住所（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）
担当者氏名
電話番号
連絡先
ファックス
電子メール
印