記入 日 日 カイザースジュニア アイスホッケークラブ入会申込書・誓約書 入会 に際 しましては 、カイザ ースジュニアアイスホッケー クラブ 規約 を遵 守す ることを誓約 い たします。 ふりがな 本 人 氏名 生年 月 日 西暦 月 年 日 年齢 歳 学校・保 育・幼稚園名 髪L男 晴 女 男 年生 学年 ふりがな 保護者氏名 印 電話番 号 一 丁 住所 自宅 携帯 : : FAX 緊急 連 絡 先 メール アドレス (勤 務先 の電話番号等 ) アメール 持リ PCメ ール 入構車両番号 車種 車種名 色 : : 運転者氏名 入会 日 1 西暦 年 月 個人情報の取り扱いについて】 【 日 カイザ ースジュニア・アイスホッケー クラブ体験 申込 の際 にご記入 いただ いた個人情報は、クラブの実施 運営・各種連絡及 び 案 内のみに使用 し、その他 の 目的 では使用 いたしません。 カイザースジュニア・アイスホツクークラブ (目 西大学アイスアリーナ内) 〒569-1095大 阪府高槻市霊仙寺町 関西大学 高槻キャンパス TEL 072-690-2508 FAX 072-690-2509
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