様式第２号 幼稚園名 （ 満３歳児 （ № ・ ３歳児 第１子 ・ ・ ４歳児 第２子 ・ ・ ５歳児 ） 第３子以降 ） 保育料等減免措置に関する調書 太枠の中のみ記入してください。 ①在園児の氏名（ふりがな） 平成 平成 年 ②在園幼稚園名 年 月 （平成２８年４月１日現在） 男 ・ 日 生 満 月 日作成 ③ 女 私 立 歳 ④園児の属する（同居をしている全ての者）世帯の状況 氏 名 生 年 月 日 性別 （４月１日現在の） 満年齢 年 月 日 （ 歳） 年 円 月 日 歳） 円 円 月 日 歳） 円 円 月 日 歳） 円 円 月 日 歳） 円 円 （ 年 円 円 （ 年 円 日 歳） （ 年 稚園名を記入 月 （ 年 （※父親が単身赴任等の場合にも記載すること） 市町村民税課税額 小学生の場合は 続柄 学校名・学年、 健康保険上の 幼稚園に就園し 園児の扶養義 均等割額 所得割額 ている場合は幼 務者に○印 （ ⑤在園児の住所及び 保護者の現住所 円 合 保護者氏名 印 生活保護の状況 適用無し ・ 適用有り （平成 計 適用ランク 年 月 日開始） 上記の者は，当幼稚園の在園児であることを証明します。 幼稚園長 又は設置者 佐 賀 市 長 印 様 平成 年 月 日 備考１：「④園児の属する世帯の状況」欄は、園児と生計を共にするすべての者について記入すること。 備考２：在宅障害児（者）がいる世帯については、交付を受けた手帳（身体障害者手帳、療育手帳、障害者保健福祉手帳） の写しを添付すること。 備考３：特別児童扶養手当の支給を受けている場合、その証書の写しを添付すること。 市民税課税状況閲覧同意書 平成 佐賀市長 秀 島 敏 行 年 月 日 様 平成２８年度市民税課税状況について、保育幼稚園課が閲覧することに同意します。 ふりがな 申請者（保護者）氏 名 昭和 印 年 月 日 生 平成 ふりがな （園児）氏 名 平成 年 月 日 生 ○現住所 佐賀市 ○平成２８年１月１日現在の住所 （現住所と違う場合のみ記入） 市民税課税状況を確認することにより知り得た個人情報については、幼稚園就園奨励費に係る 階層区分の認定以外に利用することはありません。
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