記入 日 年 月 カイザースジュニア アイスホッケークラブ体験申込書・誓約書 体験 に際 しましては、施設管理 責任者及 び 指導者 の指示 に従 い 、自己の責任 にお いて行動する ものとし、万一 、事故・傷害等 が発 生してもクラブ及び指導者 に対 し、一切 の損害賠償を請求 しないこ とを誓約 いたします。 体験希望 日 ※ 月 月 日 月 日 日 月 日 体験 は入 会を前提 に、lヶ 月 (4回 )参 加 できます。 ふりがな 本 人 氏名 生年 月 日 西暦 月 年 日 年齢 歳 学校・保 育・幼稚園名 饗L男 暉 男 女 年生 学年 ふ りかな 保護者氏名 電話番 号 一 Ｔ 住所 自宅 携帯 : : FAX 緊急連絡先 メール アドレス (勤 務先 の電話番号等 ) アメール キャリ PCメ ール 入構 車 両番 号 車種 車種名 : 色 : 運転者氏名 個人情報の取り扱いについて】 【 カイザ ースジュニア・アイスホッケー クラブ体験 申込 の際 にご記入 いただいた個人情報は、クラブ の実施 運営・各種連絡及 び案 内のみに使用 し、その他 の 目的 では使用 いたしません。 カイザースジュニア・アイスホツタークラブ (目 西大学アイスアリーナ内) 〒569-1095大 阪府高槻市霊仙寺町 関西大学 高槻キャンパス TEL 072-690-2508 FAX 072-690-2509
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