平成牛久市長年月日殿〒住所氏名電話番号寄附申込書下記のとおり、牛久市に対して寄附をしたいので、申し込みます。１寄付金額一金円也２寄附金の活用を希望する事業について寄附金の使いみちについて、次の中から事業を選んでください。（選択欄にレ点をつけてください。指定のない場合は、市長が事業の指定を行います。）選択事業の種類（１）子育て日本一のまち（２）情報の共有化日本一のまち（３）安全・安心日本一のまち（４）ボランティア日本一のまち（５）健康日本一のまち（６）その他市長が定める事業 ※上記事業の中で詳細に指定したい事業内容がありましたら下記にご記入ください。３希望する寄附金の納付方法について（選択欄にレ点をつけてください。）選択寄附金の納付方法 ①郵便振替（払込用紙を送付します。ゆうちょ銀行または郵便局で納付。払込手数料無料。） ②納付書払い（納付書を送付します。市役所窓口又は牛久市収納取扱金融機関 ※ 1 のみ使用可。納付手数料無料。） ③口座振込（牛久市の指定口座 ※ 2 への振込。振込手数料はお申込者負担となります。） ④現金書留（送料はお申込者負担となります。） ※ 1 牛久市収納取扱金融機関 … 筑波銀行、常陽銀行、みずほ銀行、三菱東京 UFJ 銀行、三井住友銀行、りそな銀行、埼玉りそな銀行、水戸信用金庫、茨城県信用組合、中央労働金庫、竜ケ崎市農業協同組合 ※ 2 牛久市の指定口座 … 筑波銀行牛久支店普通 709298 牛久市会計管理者（ｳｼｸｼｶｲｹｲｶﾝﾘｼﾔ）４寄附金の公表についてお名前、ご住所、寄附金の額、使いみちなど、市の広報紙やホームページ等で公表することについて、いずれかにレ点をつけてください。 □公開 □非公開５寄附金額が１万円以上の方は、特産品カタログの中から希望する特産品の商品番号を ( )内にご指定下さい。（数量限定商品をご指定する場合は、数量限定商品の申込が、既に当該数量に到達し、在庫がない場合がございますので、第２希望までご指定ください。） )【第２希望】( ) １品目（寄附金額１万円以上２万円未満の方）商品番号【第１希望】( )【第２希望】( ) ２品目（寄附金額２万円以上３万円未満の方）商品番号【第１希望】( )【第２希望】( ) ３品目（寄附金額３万円以上４万円未満の方）商品番号【第１希望】( )【第２希望】( ) ４品目（寄附金額４万円以上５万円未満の方）商品番号【第１希望】( )【第２希望】( ) ５品目（寄附金額５万円以上の方）商品番号【第１希望】( □ 特産品を希望しない（希望しない場合は、□ にレ点をつけてください。）