様式第31(第59条関係)
×整 理 番 号
×審 査 結 果
× 受理年月日
年
月
×検 査 番 号
貯蔵施設等完成検査申請書
年
月
日
殿
氏名又は名称及び
法人にあっては
その代表者の氏名
住
㊞
所
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の３第１項本文の検査を受
けたいので、次のとおり申請します。
１．検査を受けようとする貯蔵施設又は特定供給設備の許可の年月日及び許可番号
２．検査を受けようとする貯蔵施設又は特定供給設備の所在地
（備考）
１
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２
×印の項は記載しないこと。
日

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整理番号 高圧ガス製造事業届書 一 般 液 石 × 受理年月日 年 月 日

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様式第2号(第6条関係） 年 月 日 南関町長 様 申 請 者 住所 (保護者

様式第1号（第6条関係） 年 月 日 下妻市長 様 申請者 住 所 氏 名 印

特別徴収税額に係る納期の特例の要件を欠いた旨の届出書

様式第1号（第4条関係） 年 月 日 三芳町長 様 申請者住所（所在地

保安業務資格者等名簿