自営業・在宅勤務・内職の方はこちらも記入してください 仕事等の状況について □ 本人が経営 □ 配偶者が経営 □ 親族が経営 □ その他 （具体的に） ①事業形態 ②業種および仕事の内容 ③職場と住居の状況 ④勤務時間中に行う家事の状況 ⑤給与形態 ⑥所得税に関する申告 □職場と住居が同一 □職場と住居が隣接 □職場と住居が離れている □掃除 □洗濯 □料理 □買い物 □その他（ ） 合計１日 （ ）時間（ ）分 □家事は行っていない □出来高・売上による □固定給（源泉徴収票 □有 □無） □実働日数に応じて日給として計算される □実働時間に応じて時間給として計算される □その他（具体的に ） □確定申告している□源泉徴収されている□未申告□その他（ ） １日の就労の様子 （仕事をしている日の平均的状況を具体的に記入してください。） ０時 １時 ２時 ３時 12時 13時 ４時 ５時 ６時 ７時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 ８時 ９時 10時 11時 12時 20時 21時 22時 23時 24時 １週間の就労の様子 （曜日によって状況が異なる方は記入してください。） 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 午 前 午 後 就労状況が不規則な方（日、週、月により）はスケジュール表などを添付してください。
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