問診表（中学生以上）記入日　平成　年　月　日 ※よりよい診察をするための大切な資料となりますので、正確に御記入下さい。個人情報は保護致します。（ふりがな）男明　大　昭　平氏名女年　月　日生携帯電話：住所歳自宅電話：〒職業紹介者通院し易い HPを見て　看板を見て　月　火　水　木　金　土曜日・時間帯９：３０～１３：００　１４：３０～１７：００　１７：００～１８：００　具体的に（　）どうなさいましたか 1.ムシ歯の治療をしたい 2.歯周病の治療をしたい 3.義歯を入れたい、こわれた 4.歯並びを治したい 5.検査をしてほしい 6.歯の掃除をしてほしい７歯を白くしたい 8顎関節の治療 7.その他（具体的にお具合の悪いところはどこですか痛み方はどんなふうですか）右上　上前左上 1.歯 2.歯ぐき 3.入れ歯右下　下前左下 4.顎 5.舌 6.ほほ 1.今日はじめて 2.（）日前から 3.昨夜は（　痛かった痛くなかった　） 4.現在は（　痛い　痛くない　） 5.しみますか（冷たいものにしみる　熱いものにしみるしみない　）歯の麻酔注射をしたことがありますかないある 1.何でもなかった歯を抜いたとき何か異常がありましたかないある 1.血が止まらなかった 3.何日も痛んだ現在、常用している薬はありますかない 2.気分が悪くなった 2.熱が出た 4.腫れた 5.貧血を起こしたあるどんな種類の薬ですか（）お薬手帳等をご持参ください。薬を飲んで異常がありましたかないあるどんな種類の薬ですか（アレルギーや特異体質はありますかないある 1.かぶれやすい） 2.ぜんそくがある 3.じんましんがでる 4.鼻がつまる 5.花粉症 6.血が止まりにくい喫煙習慣はありますかないある一日（）本位禁煙した（　年前）今までにかかった病気はないある 1.心臓　2.腎臓　3.肝臓　4.高、低血圧　5.糖尿 6.甲状腺　7.血液　8.貧血　9.蓄のう　10.神経症 11.脳血行障害　12.骨粗鬆症　13.その他（現在通院中ですかいいえはい（ご家族に肝臓病にかかった方はないその他、特別なことはないある（　））病院（））科いるこの機会に 1.悪い処は全部治したい診療についてのご希望は 1.ムシ歯の治療だけ希望妊娠（　カ月）授乳中 2.痛い所だけ 2.ムシ歯だけでなく歯周病の治療も希望 3.治療だけでなく予防を含めた健康管理も希望 4.その他（ご協力ありがとうございます治療についてご質問等がございましたらお気軽にご相談ください。　荒木歯科医院）