健康診断証明書書式(外部受診用)〔PDF〕

拓殖大学指定用紙
健　康　診　断　証　明　書
◎太線内は本人記入
氏名
学年
学部・学科・研究科
住所
学生番号
男・女
検査年月日
身体計測
平成
身長
年
月
㎝
・
生年月日
年
月
日
体重
・
㎏
右
・
矯正 (
・
)
左
・
矯正 (
・
)
視力
右
(
)
左
(
)
聴力
№
(
間接
・
直接
)
胸部X線撮影
所見
血圧測定
最高
尿検査
尿糖
／
(
)
尿蛋白 (
最低
mmHg
)
尿潜血 (
)
内科診察所見
および特記事項
健康診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。
平成
年
月
日
医療機関名
医療機関所在地
医師名
印
日

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