平成 2８年 月 日 第 25 回 ジュニアサマー野外活動交流会申込書 （兼 参加承諾書） ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 参加者氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 男 ・ 女 電話 保護者氏名 〒 住 所 年 月 生年 平成 学年） 月日 平成28年7月26日現在（満 学 校 名 （ 以前、参加の有無 備 １．ある（平成 年） 日 歳） ２．なし 考 ※友だちと一緒に申し込む場合は、別々に申し込んでいただき、 備考欄に「○○○○さんと一緒」と明記してください。 ただし、この場合は当選・落選も一緒になります。 標記の件につきまして，参加するにあたり下記について承諾した上で申込みいたします。 ①本事業参加期間中（以下「期間中」）は他人に迷惑をかけないようにし，規律を守らせること。 ②期間中，プログラム参加の可否を含め全て主催者の指示に従うこと。 ③期間中の不慮の事故の際は，主催者の指示に従うこと。 ④参加者が医療機関に外来受診を要する場合は，引率者から保護者の方へ受診前に電話連絡した上で， 引率者が必要事項を記入し，参加者に受診させること。万が一保護者の方への連絡がつかない場合， 緊急を要する場合は，引率者の判断にて参加者を受診させること。 ⑤期間中の写真・動画等の記録撮影と広報の権限を主催者が持つこと。 平成 28 年 参 加 者 月 氏 日 名： 保護者氏名（署名）： ㊞
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