被保険者 家 族 (あん摩・マッサージ・指圧用) 療養費支給申請書 平成 被 保 険 者証 の 記 号 ・ 番号 ① ③ 被保険者の 現 住 所 ④ 事業所名称 記 号 被保険者 名 ② 氏 生年月日 番 号 〒 － 年 月 日提出 施 (平成 電話 Ｓ Ｈ 年 （ 月 日 傷 施 ⑦発病又は 傷 年 月 年 （〇を付けてください） ※ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 【 日間】 暦月単位で１月につき１枚の申請が必要となります。 □受療者 ・電話（ 再同意方法 □家 族 ・診察日に口頭（ 年 ( 同 意 書 が 無 い 場 合 ) □あん摩 ・電話（ 年 月 日） ・文書（ 年 月 日）で同意を得た。 □マッサージ □指圧師 ※ （フリガナ） 払渡し希望 銀行の口座 ろに所 年 月 日） 月 日）で同意を得た。 同意医師へ確認させて頂くこともありますので、正確にご記入ください。 預 金 の 種 本店 類 銀 行 信用金庫 支店 記に金 入委額 の す任受 す る 領 る ととを 事 こき業 記 号 普通 口座名義人氏名（被保険者） 店番 ﾌﾘｶﾞﾅ 当座 貯蓄 口座 番号 本請求に基づく給付金の受領を下記の者に委任します。 平成 年 月 日 被保険者(請求者) 氏 名 委任された者の 事業所 名 称 事業所所在地 受任者 氏 名 書 （あん摩・マッサージ・指圧用） 受療者 の 氏 名 ② 番 号 月 日 あ ん 摩 ・ マ ッ サ ー ジ ・ 指 圧 師 記 入 欄 ③ 施 術 内 容 欄 年 本人 生年月日 Ｓ Ｈ 施 術 期 月 日 年 月 間 ～ 実日数 年 月 日 日 病 名 躯 幹 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢 変形徒手矯正術 温 円 円 円 円 円 × × × × × 円 × 罨 法 温 罨 法 電気光線器具 往療料 2Km まで 加 算 （ Km） 合 肢 × 回 ＝ 回 ＝ 回 ＝ 回 ＝ 回 ＝ 円 円 円 円 円 回 円 ＝ 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 計 施術日 通院○ 往療◎ 家族 請求区分 新規・継続 月 同意医師氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 住 所 住 所 ） 月 年 月 傷 病 名 要 加 療 期 間 傷 病 名 要 加 療 期 間 日 同意年月日 氏名 【添付書類】 ● 領 収 書 (原 本 ) 印 ○ 同意年月日 年 再同意医師氏名 摘 要 円 上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。 平成 年 月 日 ④ 施設の所在地 施 あん摩 マッサージ 指圧師 名 称 術 証 氏 名 明 電 話 欄 あん摩 マッサージ 指圧師 免許登録番号（ ⑤ 同 意 記 録 日 転 帰 継続・治癒 中止・転医 マッサージ 日 所 在 地 施術を受けた日 ⑫ ⑬ 所 証 明 月分) 年 病 名 術 容 初療年月日 負傷年月日 被 保 い つ・・・ 発病又は負傷 険 の原因 ど こ で・・・ 者 ⑧ (詳細に記入) が どのように・・・ 記 はい ・ いいえ 入 す ⑨ 第三者によるものですか 「はい」の場合は、 「第三者の行為による傷病届」を提出してください。 る と ⑩ 業務中に発生したものですか はい ・ いいえ こ 名 称 施術を受けた ろ ⑪ 年 ） ⑤ 被扶養者が施術を受けた場合は、下記の氏名・生年月日・続柄を記入してください。 被保険者 生年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日 氏名 との続柄 ⑥ 内 被保険者 の ① 記号・番号 印 生年月日 術 日 ● 医 師 の 同 意 書 (原 本 ) （初療日または医師の同意日から３か月の施術に対し有効となります。有効期限 印 ○ 後の施術分には医師の再同意書を添付してください。但し、変形徒手矯正術は １ か 月 毎 に 同 意 書 が 必 要 で す 。） 【注意事項】 本 人 か ら の 施 術 希 望 、 日 常 生 活 の 疲 労 回 復 （ 疲 れ ・ 腰 痛 ・ 肩 こ り ） や 疾 病 予 防 印 ○ のマッサージ等は支給対象にはなりません。
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