「平成２７年国勢調査」調査員登録申込書
平成２７年　月　日
松伏町長　会田　重雄　あて
ふりがな
性別
氏名
男 ・女
生年月日
昭和
平成
年
月
日
（　歳）
〒
住所
自治会名（　）
自宅電話番号
連絡先
携帯電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌ
職業
希望する地域
１　会社員　２　自営業　３　パート、アルバイト　４　主婦　５　学生
６　その他（　）
１　ある　（　）　２　特になし
※希望地域が重複する場合など、ご希望に添えないことがあります。
国勢調査の
調査員経験
確認事項
１　ある　（　回）　２　なし
年齢２０歳以上で責任をもって調査活動ができる者である
はい　・　いいえ
調査で知り得た内容など、秘密の保持ができる
はい　・　いいえ
選挙関係者及び税務、警察に直接関係のない者である
はい　・　いいえ
暴力団員でない者及び暴力団若しくは暴力団員と密接な関係のない者である
はい　・　いいえ
※ご記入いただいた情報は、統計調査員に関する業務以外には使用しません。
※町記入欄
２調査区担当
整理番号
可　・　不可
調査員番号
調査区番号