個人調査用紙氏名：

個人調査用紙
２０１５年度
フリガナ
生年月日：
氏名：
写
真
現住所：〒
上半身
TEL：
（
）
FAX：
（
）
携帯※：
（
保護者氏名：
メールアドレス：
）
（続柄：
学校名：
）TEL：
（
）
TEL：
学校住所：〒
(学年
連絡先 TEL：
現在のポジション
競技名：（
(
年間)
(
年間)
体重
(
)
）年数：
（
）年
又は他の
経験のあるポジション
(
)
主な戦績：
ラグビー
年間)
(
年)
ラグビー部監督氏名：
身長
スプリングスクール
スポーツ歴
胸囲
50m 走
視力
1500m 走
垂直跳び
背筋力
R
㎝
㎏
志望学部：
㎝
L
学部
秒
学科
分
㎝
秒
㎏
握力
R
㎏
L
㎏
専攻専修等
希望受験形態※：・自己推薦・一般受験・センター利用・その他（
）・未定
5 段階評定平均：
参加したきっかけ※
そ
の
他
備
考
①先生にすすめられて
②先輩が参加していたから
④部主催のスクールに参加したから
⑤その他(
参
加
希
望
理
由
※携帯番号は参加者の番号を記入してください。
※希望する受験形態を選んで○で囲んでください。複数受験する場合は全てに○をしてください。
※参加のきっかけの番号を選んで○で囲んでください。複数ある場合は全てに○をしてください。
※測定欄につきましては、分かる範囲でお答え下さい。
【記入いただいた個人情報は当ラグビー部でのみ使用し、外部に漏れることは一切ありません。
】
③ホームページを見て
)

Download Report