委任契約書委任者（）いけべまさあきを甲とし、受任者（特定社会保険労務士）池邊雅章を乙として、甲と乙は次のとおり障害年金の（裁定・審査・再審査・額改定・更新手続）請求の委任契約を締結する。第１条（委任事項）甲は乙に対して、障害年金の請求手続き及びその付随業務を委任し、乙はこれを受任する。 □ 市区町村役場又は年金事務所等での障害年金受給要件の調査 □ 障害年金請求書類の取り寄せ □ 障害年金請求書類の作成指導、または作成 □ 必要に応じて、医師への診断書等証明書の作成依頼書の作成または依頼時の同行 □ 必要に応じて、上記医師の診断書等の受取り代行 □ 診断書の記入内容の助言と点検 □「病歴状況申立書」または「病歴・就労状況等申立書」等、請求に係る申立書の作成指導、または作成 □ 必用に応じて、戸籍謄本、住民票、所得証明書等の障害年金請求に添付すべき書類の取揃え □ 市区町村役場又は年金事務所等への請求書の提出および折衝 □ 請求代理人として年金事務所等からの問い合わせ、照会に対する応対 □ 審査の進捗状況と結果の確認 □ その他（）上に掲げる項目以外の業務については、別途協議する。第２条（委任期間）平成年第３条（報月日から障害年金の裁定結果がおりるまでの間とする。酬）障害年金の支給が決定した場合は、報酬として甲は乙に、当事務所で策定した別添報酬規定により、年金の初回振込日から７日以内に現金にて支払うものとする。但し、必要な場合は乙の下記指定口座に振込むか、または郵便局の普通為替にて支払うものとする。なお、不支給となった場合、乙は甲に報酬を請求しないものとする。指定銀行：口座番号：銀行口座名義人：第４条（契約時金）契約時金は第 1 条に該当する業務を行うために要した通信費・交通費等の諸経費に充当させて頂きます。尚、請求の結果障害年金をもらえなかった場合でも返金はいたしません。又、横浜市以外の遠方での交通費はその都度ご相談させて頂きます。第５条（着手金）着手金は審査請求、再審査請求をする場合の通信費・交通費、請求資料の収集・作成等に充当させて頂きます。第６条（その他の文書代）書類作成に必要なため官公庁に支払う文書代等が発生した場合については乙が立替え、甲に実費請求する。第７条（診断書料等の費用）診断書料、受診状況等証明書代、およびその他の障害年金請求に必要な医療関係書類費は甲が負担するものとする。第８条（乙の責務）乙は社会保険労務士法により、誠実に委任事務の処理にあたるものとする。また、正当な理由なくその業務に関して知り得た秘密を漏らし、盗用してはならない。第９条（契約の解除）甲乙ともに、本契約を解除する事ができる。なお、甲が本人の事情により契約を解除した場合、甲の責めに帰すべき事由で業務の遂行ができず乙が契約を解除した場合、甲は乙に違約金を支払う。（金額は別途協議する）第 10 条（補則）本契約に定めなき事項については、甲乙誠意をもって協議決定するものとする。以上、本契約成立の証として、本書を２通作成し、甲乙は記名押印のうえ、それぞれ１通を保管する。平成年月委任者（甲）日住所印 ○ 氏名受任者（乙）住所事務所名氏名横浜市都筑区荏田南 1-19-6-655 池辺経営労務事務所（特定社会保険労務士）池邊雅章印 ○ ＜別添資料＞報裁定請求酬規程契約時金 1 万円＋成功報酬（①、②、のいずれか高い金額） ① 年金受給額の２ケ月分＋（税別） ② 初回年金振込額の 10％＋（税別）審査請求着手金 5 万円＋成功報酬（①又は②の高い金額） ① 年金受給額の２ケ月分＋（税別） ② 初回年金振込額の 15％＋（税別）再審査請求着手金 5 万円＋成功報酬（①又は②の高い金額） ① 年金受給額の２ケ月分＋（税別） ② 初回年金振込額の 20％＋（税別）額改定請求契約時金 8 千円＋成功報酬 ① 改定年金額の１ケ月分＋（税別）更新手続き契約時金 5 千円＋成功報酬業務 ① 更新後の年金受給額の１ケ月分（但し 7 万円を超える場合は 7 万円を上限）＋（税別）なお、初回申請時からご依頼いただいているお客様につきましては、契約時金は、 3,000 円とさせていただきます。その他契約時金通信費、交通費等に充当着手金通信費、交通費、各種請求資料の収集・作成に充当支払条件現金払：初回年金振込日以後７日以内支払い文書代医療機関への「診断書」及び「受診状況等証明書」等の文書代は、お客様のご負担になります。（１）相談料金について毎回電話での相談料金は、無料となっております。お気軽にご連絡ください尚、出張面談が必要な場合は、交通費として別途ご相談させて頂きます。（２）契約時金について契約時金については、障害年金申請の資料収集のための交通費、通信費などに充当させて頂きます。（３）成功報酬について成功報酬については、上記の表の中の最も高い金額になります。なお、当事務所への報酬は１回のみですので、その後のご請求はございません。受給確定後は偶数月（２月、４月、６月、８月、１０月、１２月）の１５日にお客様のご指定銀行口座に２ケ月分の年金が振り込まれます。