（優先階住宅・車いす対応住宅 を申込む方は､この申立書を入居申込書につけて提出して下さい。） 平成 年 月 日 大牟田市営住宅入居申込における身体状況 申立書 申込区分 優先階住宅 ・ 車いす対応住宅 （平成２７年度 第１回） 申込者 下の身体状況のため市営住宅の優先階等を申込みます。 名 前 対 象 者 明・大 昭・平 年 月 日生( 歳）男・女 病名・症状名 症状が､治療･リハビリ等で回復する見込（ 無 ・ 回復見込 身体障害者手帳 無・有（ 介護保険の認定 無・有（ 車いす使用 身体の程度 有 の 、 級）障がい名（ ） 要介護度 ・ 頃） ） 車いすの自力移動 無 可能 ・ 不可能 該当する状況の数字に○をつけてください。 歩行(屋外) 1 時間をかければ独 時間をかければ独 2 力で歩けるが、困難 3 介助すれば歩ける 力で歩ける 性がある。 4 車椅子使用すれば 5 歩行不能 出来る 歩行(屋内) 1 時間をかければ独 時間をかければ独 2 力で歩けるが、困難 3 介助すれば歩ける 力で歩ける 性がある。 4 車椅子使用すれば 5 歩行不能 出来る 行動範囲 1 普通に外出できる 2 買い物等日常範囲､ 近所の病院や公園 自宅内や庭又はそ ベッド上又はその 3 4 5 何とか外出する まで の周辺まで 周辺 階段昇降 1 独力で歩ける 2 付添いが手や肩を 時間をかければ独 手すりにつかまるな 昇降不能（全面介 3 4 貸さなければ昇降 5 力で昇降できる どすれば昇降できる 助） できない 座 位 1 独力で保持できる 介助してもらったり 物につかまったり付 短時間なら独力で保 椅子に座っても短 2 3 添いが手や肩を貸 4 5 不能 持できる 時間しか保持でき せば保持できる ない 立 位 1 独力で保持できる 2 ※添付書類 物につかまったり付 介助してもらっても 短時間なら独力で保 3 添いが手や肩を貸 4 短時間しか保持で 5 不能 持できる せば保持できる きない ・身体障害者手帳をお持ちの方は、手帳の写し（等級が分かるもの）などの証明書 ・介護保険の認定を受けている方は、介護保険被保険者証の写し ・疾病による申請は、診断書（病名、症状、回復の見込）(空家抽選会の当選後に提出) ※調査結果(記入する必要は､ありません) （調査 年 判 定 （特記事項） 月 日 調査員 ・優先階住宅 ・ ・２階以上の住宅 ） ・車いす対応住宅
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