相談受付シート 受付日時 平成 年 月 日 ： 受付者 ふりがな 様 氏 名 相 談 者 様 〒 - 住 所 連絡先 ご自宅 携帯等 男 ・ 女 ふりがな 様 氏 名 ご 利 用 者 様 ご入居者 様 との関係 明治／大正／昭和 年 生年月日 月 日 （ 歳） 〒 - 住 所 介護度 要支援 1 2 要介護 1 2 3 4 5 認定期間 ◎ 今現在、ケアマネジャーはついていらっしゃいますか？ 介護保険を使ったサービスを利用されていますか？ 使っていない ・ 使っている （ 事業所名： 使っているサービス： ◎ ご利用者様は現在、どちらにいらっしゃいますか？ ご自宅 （ 同居 ・ 独居 ） 病院に入院中 他施設に入所中 ◎ お食事はどのような物を召し上がっていますか？ ごはん （ 通常 ・ お粥 ） ／ おかず （ 通常 ・ キザミ ・ ペースト ） ／ 禁止物や嫌いな物（ ） ◎ 幸楽園の事を何でお知りになられましたか？ 知り合いの紹介 介護事業所の紹介 病院の紹介 ホームページ その他（ ） 寝返り お 起き上り 体 の 立ちあがり 状 況 歩行 に 関 排泄 し て 認知症 日常会話 出来る 助けが必要 出来ない 移動手段 自分で歩行 杖 歩行器 車椅子 出来る 助けが必要 出来ない 入浴 出来る 助けが必要 出来ない 出来る 助けが必要 出来ない 歯磨き 出来る 助けが必要 出来ない 出来る 助けが必要 出来ない 着替え 出来る 助けが必要 出来ない 出来る 助けが必要 出来ない 食事 出来る 助けが必要 出来ない ある ない 視力 問題あり 問題なし 問題あり 問題なし 聴力 問題あり 問題なし ◎ その他、気をつけて欲しい事や現在の病気などございましたらご記入下さい。 受 付 者 記 入 欄
© Copyright 2024 ExpyDoc
