様式第７号平成年月日（あて先）千葉市保健所長〒申請者住所電話番号（連絡先電子メールアドレス）＠フリガナ申請者氏名印生年月日（明治･大正･昭和）年月日（法人にあっては、名称、法人の主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）食品営業許可申請書食品衛生法第５２条第１項の規定により、次のとおり申請します。１営業所の所在地２営業所の名称、屋号又は商号３営業設備の大要番号千葉市許可番号及びその年月日第－平成年月第－平成年月第－平成年月第－平成年月第－平成年月区ＴＥＬ（）別紙のとおり４備考（受付番号）５営業の種類号日号日号日号日号日（）（）（）（）（）６（１）食品衛生法又はこの法律に基づく処分に違な反して刑に処せられ、その執行を終わり、又申請は執行を受けることがなくなった日から起算者して２年を経過しないこと。の欠（２）食品衛生法第５５条又は第５６条の規定にな格より許可を取り消され、その取消しの日から事起算して２年を経過しないこと。項し・あり（内容）し・あり（内容）添付書類営業設備の構造を記載した図面（更新許可申請の場合は除く。）注１許可番号等の欄は、許可営業者が許可の有効期間満了に際し引き続き同一の許可を受けようとする場合のみ、現に受けている許可に係る許可番号及びその年月日を記載すること。２申請者の欠格事項の欄には、法人にあってはその業務を行う役員を含むものとし、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。３個人が申請する場合は、記名押印に代えて署名によることができる。 ※ 受付欄衛生関係手数料新規継続飲食店営業 16,000（）菓子製造業 14,000（乳処理業 21,000（特別牛乳搾取処理業乳製品製造業ふぐ 11,200（） ☆ふぐ営業認証申請 7,800（）） 9,800（） ☆ふぐ営業認証書再交付 1,800（）） 14,700（） ☆ふぐ営業認証書書換え交付 1,800（） 21,000（） 14,700（） 21,000（） 14,700（）集乳業 9,600（） 6,700（）魚介類販売業 9,600（） 6,700（）魚介類せり売営業 21,000（） 14,700（）魚肉ねり製品製造業 16,000（） 11,200（）食品の冷凍又は冷蔵業 21,000（） 14,700（）缶詰又は瓶詰食品製造業 21,000（） 14,700（） 9,600（） 6,700（）あん類製造業 14,000（） 9,800（）ｱｲｽｸﾘｰﾑ類製造業喫茶店営業 14,000（） 9,800（）乳類販売業 9,600（） 6,700（）食肉処理業 21,000（） 14,700（）食肉販売業 9,600（） 6,700（）食肉製品製造業 21,000（） 14,700（）乳酸菌飲料製造業 14,000（） 9,800（）食用油脂製造業 21,000（） 14,700（）ﾏｰｶﾞﾘﾝ又はｼｮｰﾄﾆﾝｸﾞ製造業 21,000（） 14,700（）みそ製造業 16,000（） 11,200（）醤油製造業 16,000（） 11,200（）ソース類製造業 16,000（） 11,200（）酒類製造業 16,000（） 11,200（）豆腐製造業 14,000（） 9,800（）納豆製造業 14,000（） 9,800（）めん類製造業 14,000（） 9,800（）そうざい製造業 21,000（） 14,700（）添加物製造業 21,000（） 14,700（）食品の放射線照射業 21,000（） 14,700（）清涼飲料水製造業 21,000（） 14,700（）氷雪製造業 21,000（） 14,700（）氷雪販売業 14,000（） 9,800（）合計（）（）合計金額円別紙営業設備の大要建築様式建物作業場新築改築調理場又は作業場位置階建ての天井板張内壁床面からｍ板張換フード（有無）防虫防鼠窓（網戸洗浄設備流水式従業者専用の手洗い流水式（手指消毒薬付）ｺﾝｸﾘｰﾄ照明ｗ個）排水口（）個箇所網戸冷凍冷蔵庫（ショーケース）台薬剤板戸箇所温度計その他（井戸水（水質検査年（滅菌器，殺菌装置台）月有廃棄物容器ふた付便専用共用くみ取り簡易水洗水洗防虫網張有手洗い設備流水式手指消毒薬付所その他（台）槽式）ﾀｲﾙ換気扇ステンレス戸水道水ｍ2 その他（有）出入口（蒸気借家客席耐火ﾎﾞｰﾄﾞ箇所）使用水自家ｍ2 自然光線（窓熱湯）階部分金属板ガラス戸その他（既存採光照明気木造ﾓﾙﾀﾙ増築積食器具の消毒汚物処理設備鉄骨（筋）ｺﾝｸﾘｰﾄ面食器戸棚食扱品設冷蔵設備取備給水設備及び木造日）無）個車両の種別型式車両登録番号自車両の構造バス型動車内作業場及び食品取扱設備上の表の作業場及び食品取扱設備の各該当欄に記入すること。車給水設備及び汚物処理設備自動販売機コンテナ型使用水廃棄物容器その他水道水井戸水給水タンク容器ふた付汚水貯留設備個型式機種番号品目台数使用水水道水機内温度計設置場所その他特記事項有屋内井戸水屋外鉄骨（筋）ｺﾝｸﾘｰﾄ食品衛生管理者食品衛生責任者台ｶｰﾄﾘｯｼﾞの有無無個有廃棄物容器石材ﾌﾞﾛｯｸﾚﾝｶﾞ無個その他（）別記第１号様式１．営業の区域２．仕込場所の配置図及び案内図配置図３．取扱食品の種別及び仕入先食品の種別案原材料内図仕入先及び許可番号