記入例 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （あて先）千葉市保健所長 個人の場合 お住まいの住所、電話番号を記入し てください。 戸籍上の氏名を記入してください。 生年月日を記入してください。 本人が実筆で記入し来所した場合、 印鑑は不要です。 法人の場合 履歴事項全部証明書（登記簿 謄本）に記載されているとおり 主たる事務所（本店）の住所、 代表者の役職、氏名、電話番号 を記載してください。 登記されている代表印を押 印してください。 生年月日の記入は不要です。 〒 ○○○－○○○○ 申請者住所 千葉市○○区○○町○丁目○番○号 電話番号 フリガナ ○○○( ○○○ ）○○○○ ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ○○○○○○○○ 株式 役取代会 社 印締表 株式会社 ○○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 申請者氏名 生年月日 印 年 （明治･大正･昭和） 月 日 （法人にあっては、名称、法人の主たる事務所の所在地及び代表者の氏名） 食 品 営 業 許 可 申 請 書 食品衛生法第５２条第１項の規定により、次のとおり申請します。 １営業区域 営業所の所在地 （県内一円）、電話番 千葉市 ＴＥＬ 号を記入してください。 ２ 営業所の名称、 お店の名称を記入して ください。 屋号又は商号 ３ 番 号 ○○○○○○○○ 営業設備の大要 別紙のとおり ４ 許可番号及び その年月日 第 取得される業種を記入 － 号 してください。 平成 年 月 日 第 平成 第 平成 第 平成 第 平成 － 年 － 年 － 年 － 年 区 県内一円 ○○○( ○○○ ）○○○ 月 月 月 月 備 考 （受付番号） ５ 営業の種類 飲 食 店 営 業 簡易な営業（○○に限る） 号 日 号 日 号 日 号 日 （ ） （ ） （ （ ） ） ６ （１）食品衛生法又はこの法律に基づく処分に違 な 反して刑に処せられ、その執行を終わり、又 申 請 は執行を受けることがなくなった日から起算 者 して２年を経過しないこと。 の 欠 （２）食品衛生法第５５条又は第５６条の規定に な 格 より許可を取り消され、その取消しの日から 事 起算して２年を経過しないこと。 項 し・あ り（内容） し・あ り（内容） 添付書類 営業設備の構造を記載した図面（更新許可申請の場合は除く。 ） 注 １ 許可番号等の欄は、許可営業者が許可の有効期間満了に際し引き続き同一の許可を受け ようとする場合のみ、現に受けている許可に係る許可番号及びその年月日を記載すること。 ２ 申請者の欠格事項の欄には、法人にあってはその業務を行う役員を含むものとし、 当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。 ３ 個人が申請する場合は、記名押印に代えて署名によることができる。 ※ 受 付 欄 欠格事項がない場合 は、なしを○で囲み、あ りの場合は、ありを○で 囲みその内容を記入し ください。 営業設備の大要 木造 建築様式 建 物 作 業 場 改築 調理場又は作業場 位 置 階建ての 天 井 板張 内 壁 床面から 耐火ﾎﾞｰﾄﾞ ｍ 板張 自然光線（窓 箇所） 換 フード （ 有 無 ） 窓（網戸 洗浄設備 流水式 動 車 ｺﾝｸﾘｰﾄ ステンレス戸 ｗ 個 ポリタンク 18Ｌ １個 箇所 ポリタンク 18Ｌ 1 個 アルコールスプレー 板戸 台 １ 箇所 樹脂ケース 温度計 １台 使用水 水道水 井戸水（水質検査 年 月 日） タンク （滅菌器，殺菌装置 有 無 ） 廃棄物容器 ふた付 便 専用 共用 くみ取り 簡易水洗 水洗 防虫網張 有 手洗い設備 流水式 手指消毒薬付 その他（ クーラーボックス アルコールスプレー ） １ 個 車両登録番号 車両の構造 バス型 車内作業場及び 食品取扱設備 上の表の作業場及び食品取扱設備の各該当欄に記入すること。 コンテナ型 使用水 廃棄物容器 その他 水道水 井戸水 給水タンク容器 ふた付 汚水貯留設備 個 型 式 機種番号 品 目 台数 使用水 水道水 機内温度計 設置場所 その他特記事項 ） ） 個 熱湯 所 テント 排水口（ 網戸 冷凍冷蔵庫（ショーケース） 薬剤 その他（ 台 ） 流水式（手指消毒薬付） ） ﾀｲﾙ 換気扇 槽式 蒸気 ｍ2 テント 食器具の消毒 給水設備及び 汚物処理設備 自 動 販 売 機 その他（ 有） 出入口（ ガラス戸 ） 借家 客席 照明 車両の種別 型 式 自 自家 ｍ2 ６．５ テント 階部分 金属板 防虫防鼠 その他（ 既存 採光照明 気 木造ﾓﾙﾀﾙ 増築 積 食器戸棚 食扱 品 設 冷蔵設備 取備 汚 物 処 理 設 備 新築 面 従業者専用の手洗い 給 水 設 備 及 び 鉄骨（筋）ｺﾝｸﾘｰﾄ 有 屋内 井戸水 屋外 鉄骨（筋）ｺﾝｸﾘｰﾄ 食品衛生責任者 台 ｶｰﾄﾘｯｼﾞの有無 無 個 有 廃棄物容器 石材 ﾌﾞﾛｯｸ ﾚﾝｶﾞ 無 個 その他（ ） 営業施設の平面図【記載例】 特に調理場及び製造場等の配置状況については、詳細に記入してください。 （設計図の添付で も可） 簡易な飲食店営業 １ 添付書類 施設の保管場所 期間限定の場合は、施設を設置する場所 ２ 仕込み場所 同上 ３ 給水の方法 用水タンク （ ４ １８ ℓ × ２ 個 より給水 ） 取り扱い品目 やきそば ※１許可につき、１品目 ５ 施設の保管場所の案内図 施設を保管している場所がわかる地図を記入（添付）してください。
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