様式第２（第３条第４号関係） 年 千葉市動物保護指導センター所長 月 日 様 届出者 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 住 所 〒 電話番号 特定動物飼養・保管数増減届出書 飼養又は保管をする特定動物の数が増加・減少したので、特定動物の飼養又は保管の方法の細目 第３条第４号の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 (1)許 可 年 月 日 年 月 日 年 月 日 (2)許 可 番 号 １ 許 可 内 容 (3)特定動物の種類 (4) 飼 養又 は 保 管 を す る数 (1)飼 養・保 管 数 の 増 減日 ２ 飼養又は保管 (2)増減の別 □増加 をする数の増 (3) 増 減前 の 飼 養 ・ 保 減 管数 □減少 (4)増減した数 (1)増 加 ３ 理 由 (2)減少 (1)識 別 措 置 の 種 類 □輸入 □その他（ □譲渡し □その他（ □譲受け 備 １ □繁殖 ） □引渡し □マイクロチップ □標識の掲出 □死亡 □殺処分 ） □脚環 □入れ墨、翼帯等 □ そ の 他（ 別 □雄 ４ 識 別 措 置 (2) 特 定動 物 に 係 る 情 性 の 内 容 報（ 必 要 に 応 じ て 外 見 上 の 特 徴 別 紙に記載するこ と。） 識 別 番 号 ５ 備 □引受け □雌 ） □不明 □その他 考 考 「 ４ (2)特 定 動 物 に 係 る 情 報 」欄 に は 、特 定 動 物 の 識 別 情 報（ 性 別 、外 見 上 の 特 徴 及 び マ イ ク ロ チ ップ又は脚環等の識別番号）を記入すること。数が多い場合は別紙に記載し添付すること。 ２ こ の 届 出 に 係 る 事 務 担 当 者 が 届 出 者 と 異 な る 場 合 は 、「 ５ 備 考 」欄 に 事 務 担 当 者 の 氏 名 及 び 電 話 番号を記入すること。 ３ この届出書の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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