様式第１４号 廃 業 届 平成 年 月 日 （あて先）千葉市保健所長 〒 住 所 連絡先 TEL 連絡先電子メールアドレス ＠ フ リ ガ ナ 氏 名 印 ○ 法人にあっては、その名称、主たる 事務所の所在地及び代表者の氏名 廃業したので、千葉市食品衛生法施行細則第１６条の規定により、次のとおり届け出 ます。 １ 営業所所在地 千葉市 ２ 営業所の名称、 屋号又は商号 番 ３ 許可番号及び 号 その年月日 ６ 第 平成 － 年 第 平成 － 年 第 平成 － 年 第 － 平成 年 第 平成 － 年 ４ 区 営業の種類 ５ 許可の有効期限 備 考 月 号 日 平成 年 月 日 月 号 日 平成 年 月 日 月 号 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 号 月 日 月 号 日 廃 業 年 月 日 平成 年 月 日 添付書類 食品営業許可証を添付すること。 注１ 許可番号及びその年月日の欄は、現に受けている許可に係る許可番号及びその年月日を記載す ること。 ２ 個人が届け出る場合は、記名押印に代えて署名によることができる。
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