第 １号 様 式 温 泉 利 用 許 可 申 請 書 （あて先） 京 都 市 長 年 月 日 申請者の住所（法人にあっては，主たる 申請者の氏名（法人にあっては，名称及 事務所の所在地） び代表者名。記名押印又は署名） 印 電話 － 温泉を利用したいので，温泉法第１５条第１項の規定により次のとおり申請します。 法人の名称 申 請 者 法人の主たる事務所の所在地 住所 氏名（法人にあっては，代表者名） 温 泉 の 利 用 目 的 □ 浴 用 □ 飲 用 温 泉 の ゆ う 出 地 名 温泉を利用する場所 温泉の温度並びに成分 称 所在地 源泉 ℃, 利用位置 ℃, 別 添 温 泉分析 成分 書のとおり 温 泉 分 析 機 関 の 名 称 及 び 登 録 番 号 参 考 事 項 収 保 健 福 祉 局 受 印 保健センター 申請書点検済 手数料徴収済 月 日 円 添 付 書 類 (1) 温 泉 分 析 成 績 書 (2) 温 泉 を 利 用 す る こ と が で き る こ と を 証 す る 書 類 (3) 温 泉 利 用 施 設 の 付 近 見 取 図 ， 配 置 図 （ 温 泉 を 利 用 す る 場 所 及 び 源 泉 の 位 置 を 示すこと。） (4) 温 泉 利 用 施 設 の 平 面 図 及 び 温 泉 給 水 配 管 図 （ 浴 室 及 び 浴 槽 の 平 面 図 及 び 断 面 図を含む。） (5) 温 泉 を 飲 用 に 供 す る 場 合 に あ っ て は ， 必 要 な 項 目 に つ い て の 水 質 検 査 成 績 書 (6) 申 請 者 が 温 泉 法 第 １ ５ 条 第 ２ 項 各 号 に 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓 約 す る 書 類 (7) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類 温 泉 利 用 許 可 施 設 等 の 概 要 住所 所有者 氏名 源 泉 口 口径及び深長 径 ㎜， 深 長 ｍ の 状 動力装置の 況 状 動力の種類 況 排出口径 温泉ゆう出量 温 管 理 出 ㎜ 自然ゆう出 住 所 氏 名 ・ 掘削自噴 ・ 力 kw 揚湯能力 Ｌ /分 動力揚湯 Ｌ /分 者 泉 利 建 物 様式 鉄筋コンクリ－ト 面積 敷地面積 ・ 木造 ・ その他（ ｍ２，建築面積 ） ｍ２，延床面積 階建 ｍ２ 用 施 設 配 管 の 概 要 （源泉～利用場所） 距離 設 備 貯 要 有・無 の 等 ば っ 気 装 置 の 概 要 有・無 状 の 加 熱 装 置 の 概 要 有・無 況 状 況 浴 湯 槽 槽 等 の の 概 概 要 別 ｍ 紙 材質 材質 種 の 類 と お り 口径 ㎜ 容量 ㎥ 別紙 浴 浴 設置場所 浴室名 床面材質 合 槽 等 室 の 浴 面 積 （ｍ２） 計 材 概 要 槽 質 容 積 （ｍ３） 蛇口数 飲 用 蛇口数 温 泉 利 用 量 (ｍ ３ /日 )
© Copyright 2024 ExpyDoc
