神奈川県薬剤師国民健康保険組合
遠隔地（学）被保険者該当届
＊太線の中をご記入下さい。
被 保 険 者 証 の 記 号 ・ 番 号 ３　４　－
被 保 険 者
氏
名
住
所
名
称
（住所を離れる者）
学
校
所
在
地
卒業予定年月 平 成
年
月
在
学
年
年
上記のとおりお届けします。
平　成 年　月　日
神奈川県薬剤師国民健康保険組合理事長　殿
〒
住　所
組　合　員
氏　名
印
有効年月日　年　月　日　～　年　月　日
※届出に必要なもの
1　在学証明書
2 転出先の住民票
決
裁
理 事 長 常務理事 事 務 長
課 長
係

別記様式第2号（第5条関係） 立入検査証交付台帳 契 印 決 済 交付

第三者行為による傷病届（交通事故以外の場合）

自損・自傷行為による被害届

北関東ヤード会場遠隔地図【2016/4/7施行】