請求別必要書類一覧
書類名
摘要
請求別必要書類
傷害
死亡
追加
太枠のみ記入のうえ、３部とも提出
◎
◎
◎
２　加入者証
提示のみ
◎
◎
３　交通事故証明書（コピー可）
自動車安全運転センター事務所長の発行する証明書
証人（目撃者）による事故証明書・交通事故申立書が可能な場合
もあります。
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◎
４　診断書（コピー可）
ア／医師の診断書
原則として本組合用様式によるが、病院・医院の診断書でも可
ただし、治療実日数のわかるもの
◎
１　滋賀県市町村交通災害共済見舞金請求書
添
付
書 イ／医師の死亡診断書または死体検案書 病院・医院等で発行のもの
類
５　見舞金受取依頼書（領収書）
見舞金受取方法を選択のうえ、４部とも提出
６　戸籍謄本（コピー可）
見舞金受取人順序等の確認に必要
７　その他管理者が必要と認める書類
理由書・確認書・委任状等
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減 免 依 頼 申 請 書

災 害 見 舞 金 請 求 書

交通事故証明書 刑事記録（実況見分調書など） 診断書 診療報酬明細書

交通遺児育英会奨学生募集（大学院）

様式第6号 第 三 者 行 為 に よ る 被 害 届 障 害 母 子 ・ 父 子 年 月 日

自損・自傷行為による被害届