第９号様式（第９、１０、１３関係）
同
意
書
特定疾患治療研究事業に係る医療の給付を受けるに当たり必要があ
るときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、青森県が私
の加入する医療保険者に報告を求めることに同意します。
平成
青森県知事
年
月
日
殿
受給者
受給者番号
住
氏
所
名
印
（自署の場合は押印不要）
法定代理人
住
所
氏
名
（本人との続柄：
印
）
（自署の場合は押印不要）

第9号様式（第9条関係）

同 意 書 - 和歌山県

同意書2（PDF 67.6KB）（新しいウィンドウで開きます）

同 意 書 - 名古屋市

高額療養費の所得区分照会のための 同 意 書 小児慢性特定

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保険者への同意書

同 意 書 - 鹿児島市

登山届

記載例

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別紙2 青森県告示第 八十 号 平成九年七月十一日青森県告示第四百九

（様式第 1 号） 平成 年 月 日 青森県知事 殿 （事業者名） （代表者名） 印

千葉大学学生寄宿舎入寮願

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