理事(教学担当)
学生支援課長
課長補佐
課外生活支援Ｇ
平成
信 州 大 学 長
起案者
年
月
日
殿
（代 表 者）
学籍番号
学部
登
下記のとおり
山
氏
名
等
届
学科･課程
印
したいのでお届けします。
記
主催者(団体)名
目
的
場
所
期
間
平成
年
月
(予備日) 平成
年
人文
学部別参加者
男
子
女
子
日（
月
教育
）～ 平成
日（
経済
理学
年
）～ 平成
医学
工学
月
日（
年
月
農学
繊維
）
日（
計
計
顧問教員確認
氏
名
印
※ 登山の場合は，必ず登山計画書を添付すること。
※ 自署の場合は押印不要
登山報告
下山 ・
中止
報告日
年
月
報告者
日
担当者確認欄
）