保険者への同意書

様式第 12 号
同
意
書
小児慢性特定疾病医療支援事業に係る医療の給付を受けるにあたり必要があると
きは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、姫路市が私の加入する医療
保険者に報告を求めることに同意します。
平成
姫
路
市
年
月
長様
加入医療保険者様
受給者
住
所
氏
名
印
（自署の場合は押印不要）
法定代理人（保護者）住
所
氏
名
印
（自署の場合は押印不要）
現在お持ちの被保険者証についてご記入ください。
被保険者名
記号番号
保険者名称
保険者番号
・この同意書は保険者へ提出されます。
日

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