第１０号様式（第１２条関係）
集団回収事業者支援金支給申請書
年
月
日
東京都北区長 殿
住所
氏名
印
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
集団回収事業者認定制度実施要綱第１２条１項に基づき、支援金の支給申請をします。
集団回収事業者認定証の有効期限
年
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