本文（PDF：315KB）

変更届出書について
（１）届出が必要となるとき
本市に所在する事業所において、以下に掲げる事項のいずれかに変更が生じたとき
は、当該変更の内容について届け出る必要があります。
変更内容
法
人
関
係
申請者の名称及び主たる事務所の所在地
代表者(開設者)の氏名及び住所
役員の氏名、生年月日及び住所
定款･寄附行為等及びその登記簿謄本･条例等 ※ 介護保険事業に関する変更に限る。
電話・ＦＡＸ番号
事業所(施設)の名称
事業所(施設)の所在地
※ 特定施設入居者生活介護（予防も含む。）・介護老人福祉施設・短期入所生活介護（予防も
含む。）については、高齢施設課と事前協議を行って下さい。
管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ※ 介護老人保健施設を除く。
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
介護支援専門員の氏名及び登録番号
運営規程
事業所(施設)の建物の構造、専用区画等
事
業
所
関
係
※ 特定施設入居者生活介護（予防も含む。）・介護老人福祉施設・短期入所生活介護（予防も
含む。）については、高齢施設課と事前協議を行って下さい。
備品 ※ 訪問入浴介護事業に限る。
協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
事業所の種別 ※ 通所リハビリテーションに限る。
提供する居宅療養管理指導の種類
事業実施形態（単独型・空床利用型・併設型の別）
※ 本体施設が特別養護老人ホームの場合
※ 介護老人福祉施設・短期入所生活介護（予防）については、高齢施設課と事前協議を行ってく
ださい。
入院患者又は入所者の定員
※ 特定施設入居者生活介護（予防も含む。）・介護老人福祉施設・短期入所生活介護（予防も
含む。）については、高齢施設課と事前協議を行って下さい。
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）
併設施設の状況等 ※ 介護老人福祉施設・短期入所生活介護（予防も含む。）のみ
電話・ＦＡＸ番号
（２）届出の時期
ア事前相談が・事業所所在地の変更（他区への移転）
必要なもの
※ 市外への移転は「廃止届」の対象となります。
（電話も可）・同一の事業所名称及び所在地で複数のサービスを行って
いる事業所であって、一部のサービスの事業所名称を変更
する場合
・施設の定員変更
など
イ上記ア以外
・原則として変更後１０日以内に届け出てください。
のもの
（３）届出に必要な書類
変更の届出にあたっては、以下のアからウまでの書類が必要となります。
書類に不備・不足があった場合、訂正等をお願いすることになりますので、よくご
確認の上、提出してください。
ア
変更届出書（様式第 87 号）
【注意事項】
・「申請者」欄の所在地・名称・代表者職氏名は、法人に係るものを
記入し、また、法人の代表者印を押印してください。
・「サービスの種類」欄も忘れずに記入してください。
・「変更年月日」欄には、実際の変更日を記入してください。（提出日
ではありません。
）
イ
付表
【注意事項】
・サービスの種類ごとに分かれていますので、届出事業に対応した付表
を提出してください。
・付表は、以下のアドレスからダウンロードできます。
（http://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/koreishogai/kaigohoken/
fuhyou.html）
ウ
添付書類
変更内容に応じ、以下に掲げるものをご用意ください。
変更内容
添付書類
申請者の名称及び ◎ 定款の写し
主たる事務所の所
※ 役員（代表者を含む）の氏名、生年月日及び住所の場合は必要
在地
ありません。
代表者(開設者)の ◎ 履歴事項全部証明書（原本）
氏名及び住所
※ 発行日より３か月以内のもの
※ 履歴事項全部証明書で役員情報の変更が把握できない場合は、
役員の氏名、生年
議事録等の写しを添付してください。
月日及び住所
◎ 役員管理者名簿≪参考様式 9-2≫
※ 申請者(開設者)の名称及び主たる事務所の所在地の変更で、役
員等に変更がない場合は必要ありません。
定款･寄附行為等
及びその登記簿謄
本･条例等
◎ 誓約書≪参考様式 9-1-1～9-1-4≫
※ 届出の対象となるサービスに対応したもの
※ 申請者(開設者)の名称及び主たる事務所の所在地の変更で、役
員等に変更がない場合は必要ありません。
◎ 定款の写し
◎ 履歴事項全部証明書（原本）
※ 発行日より３か月以内のもの
事業所(施設)の名 ◎ 運営規程(新・旧）
称
事業所(施設)の所 ◎ 平面図≪参考様式 3≫
在地
◎ 設備・備品等一覧表≪参考様式 5≫
◎ 写真
◎ 運営規程（新・旧）
管理者の氏名、生
年月日、住所及び
経歴
△ 賃貸契約の場合は当該契約書の写し
◎ 管理者の経歴書≪参考様式 2≫
◎ 役員管理者名簿≪参考様式 9-2≫
※ 管理者の方の分のみ
◎ 誓約書≪参考様式 9-1-1～9-1-4≫
※ 届出の対象となるサービスに対応したもの。
※ 住所や姓のみの変更の場合、誓約書は必要ありません。
サービス提供責任
者の氏名、生年月
日、住所及び経歴
△ 管理者に資格要件が必要な場合は、資格証明書の写し（原本
証明を付したもの）
◎ サービス提供責任者の経歴書≪参考様式 2≫
◎ 資格証明書の写し（原本証明を付したもの）
※ 資格証明書の姓と実際の姓が異なる場合は、姓を変更したこと
がわかる書類を添付してください。
◎ 勤務形態一覧表≪参考様式 1-1≫
※ 変更が生じた月のものを添付してください。
介護支援専門員の
氏名及び登録番号
運営規程
◎ 介護支援専門員証の写し（原本証明を付したもの）
※ 顔写真付きのものを添付してください。
※ 資格証明書の姓と実際の姓が異なる場合は、姓を変更したこと
がわかる書類を添付してください。
◎ 介護支援専門員一覧≪参考様式 10≫
※ 居宅介護支援事業は、参考様式 10 は必要ありません。付表１3
の別紙に記載してください。
営業日時
◎ 運営規程（新・旧）
◎ 勤務形態一覧表≪参考様式 1-1≫
利用定員・入所 ◎ 運営規程（新・旧）
者の定員変更
◎ 勤務形態一覧表（参考様式１－１）
※ 変更が生じた月のものを添付してください。
◎ 平面図（参考様式３）
事業実施形態 ◎ 運営規程（新・旧）
（単独型、空床
利用型、併設型
の別）
その他
◎ 運営規程（新・旧）
事業所(施設)の建 ◎ 変更箇所が判る事業所（施設）の図面
物の構造、専用区 ◎ 設備・備品一覧表≪参考様式５≫
画等
◎ 写真
備品 ※ 訪問入浴介 ◎ 訪問入浴車の車検証の写し
護事業に限る。
◎ 写真（ナンバー、備品・設備が判る全景等）
◎ 契約書の写し（リース車の場合）
協力医療機関 ( 病 ◎ 協力医療機関等との協定書等の写し
院)・協力歯科医療
機関
事業所の種別
◎ 本体施設の許可証等の写し
介護老人福祉施
設、介護老人保健
施設、病院等との
連携・支援体制
福祉用具の保管・
消毒方法（委託し
ている場合にあっ
ては、委託先の状
況）
併設施設の状況等
◎ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支
援体制の概要が判る書類
◎ 保管及び消毒方法についての実態を記録したもの。
◎ 記載した内容が確認できる写真等。
◎ 委託している場合は、委託契約書（写し）、保管及び消毒方法
がわかる書類。
◎ 変更箇所が判る施設の図面等
【参考】
・参考様式は、以下のアドレスからダウンロードできます。
（http://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/koreishogai/kaigohoken/
sannkou.html）
【法人情報に関する変更の届出について】
千葉市内に複数の事業所を有している法人が、法人情報（法人の名称、所在地、代
表者、役員、定款、電話番号・ＦＡＸ番号）を変更するときは、当該事業所を一括し
て届け出ることができます。
（事業所ごとに届け出る必要はありません。）
＜届出に必要な書類＞
① 変更届出書（様式第 87 号） 1 部
② 運営する市内全事業所一覧 1 部
③ 添付書類各 1 部
なお、本市外にも事業所を有している法人については、当該事業所を所管する指定
権者（千葉県内の場合、千葉県・船橋市・柏市）にも届け出る必要があります。
（４）届出方法
原則として、郵送でご提出ください。
なお、本市では、変更届に係る受理通知書は交付していません。提出確認用の文書
が必要な場合は、変更届出書（写）に受理印を押印したものを送付することで代えさ
せていただきますので、必要な方は、必ず返信用封筒（必要額の切手貼付）を同封し
てください。
≪郵送先≫
〒260-8722
千葉市中央区千葉港 1 番 1 号
千葉市保健福祉局高齢障害部介護保険課
事業者指導係
電話：043－245－5062
※
郵送の際は、封筒の表に「変更届在中」と記載してください。

Download Report