条件付一般競争入札参加資格確認申請書

条件付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
参考様式
社会福祉法人ふるさとの会
理事長 瀬古 敬
様
住所
申請者 商号又は名称
代表者氏名
年
月
㊞
日付で公告のありました下記工事に係る条件付一般競争入札に参加する資格
について、確認されたく、別添資料を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の 4 の規定に該当する者でないこと
並びにこの申請書及び添付書類の内容については事実相違ないことを誓約します。
記
(1) 発注者
社会福祉法人ふるさとの会
(2) 設計者
建物本体 有限会社 ユー・アール設計
造成工事 株式会社
理事長
瀬古 敬
日開調査設計コンサルタント
(3) 工事名
特別養護老人ホームふるさと増築工事
(4) 工事場所
京都府京丹後市網野町小浜633番地1外
以上
1、
添付書類
(1) 条件付一般競争入札参加資格確認申請書
(2) 工事実績調書
(3) 配置予定技術者調書
(4) 経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書の写し
(5) 平成 26 年度京丹後市建設工事入札参加資格審査結果通知書(格付け)の写し
(6) 建設業の許可通知書の写し
2、
連絡先
(1) 会社・部課
(2) 担当者職・氏名
(3) 電話番号
(4) FAX 番号・e-mail アドレス