（参考様式）
総合事業に係るみなし指定を不要とする旨の申出書
平成
相模原市長
年
月
日
殿
開設法人の所在地
開設法人の名称
開設法人の代表者の職・氏名
印
次のとおり指定を不要とするので届け出ます。
１
介護保険事業者番号
開設法人
の代表者
事業所
氏
名
住
所
名
称
所
管理者
在
４
地
氏
名
住
所
医療介護総合確保推進法附則第13条本文に係る指定を不要とする旨
第一号訪問事業に係る指定事業者の指定
第一号通所事業に係る指定事業者の指定
※
不要とする総合事業の指定の□に×印を付してください。
担当者
職・氏名
連絡先
TEL
FAX
医療介護総合確保推進法附則第13条
第十三条
第三号施行日の前日において次の表の上欄に掲げる事業を行う者であった者は、第三号施行日にお
いて同表の下欄に定める指定を受けたものとみなす。ただし、当該者が第三号施行日の前日までに、厚生労
働省令で定めるところにより別段の申出をしたときは、この限りでない。
（上欄）
（下欄）
第三号旧介護保険法第五十三条第一項本文の指定を
第三号新介護保険法第百十五条の四十五第一項第一
受けている介護予防訪問介護の事業を行う者
号イの第一号訪問事業に係る第三号新介護保険法第
百十五条の四十五の三第一項の指定事業者の指定
第三号旧介護保険法第五十三条第一項本文の指定を
第三号新介護保険法第百十五条の四十五第一項第一
受けている介護予防通所介護の事業を行う者
号ロの第一号通所事業に係る第三号新介護保険法第
百十五条の四十五の三第一項の指定事業者の指定

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