（別紙様式１）【新規】サポート事業概要（計画）書平成２７年月日 1 団体名代表者所在地担当者メールアドレス連絡先 ※ 連絡先は、確実に連絡がつくものを記載してください。 ※ 連絡の取れる時間帯等に指定がある場合は、右に記載してください。： ∼ ：： ∼ ： 2 事業名 3 事業概要(一言で） ① こういう課題がありこうすれば改善する ② 具体的にはいつ（日程）どこで（場所）誰を（対象）何のために（目的）何をどうする（内容）どれくらい（規模）その経費や方法 ③ 目標は何で（実施理由）いつまで（実施期間）何年計画で今後どうしたい 4 団体について ① 主な実施事業 ② 収支決算額・予算額 ③ 構成員 ※ ４①∼③については、内容が分かる資料を別途添付してください。曜日等（）（別紙様式２）事業名団体名平成２７年度地域づくり総合支援事業（サポート事業）提出書類チェック票【申請時】提出する前に必要書類がそろっているかチェックの上、書類を以下の順番に並べて提出すること。 ≪必ず提出する書類≫ 整番書類名様式備考 1 提出書類チェックリスト別紙様式２ ○申請者がチェックしたものを提出すること 2 サポート事業概要（計画）書別紙様式１ ○新規事業の場合、添付すること 3 第１号様式地域づくり総合支援事業（サポートの別紙１事業）計画書第１号様式の別紙２ ○× ※ 過疎・中山間地域集落等活性化枠の営利事業の場合 ○事業の趣旨・目的、実施内容・方法、スケジュール等が具体的に記載されたもの（計画書の補足資料） ○「（別紙１）歳出科目の例示」を参考に、科目を区分すること ○収入と支出を合わせること 4 事業実施計画書等任意 5 収支予算書参考様式 6 補助対象経費（事業費）に関する積算内訳書参考様式 ○何の経費なのかを明確にすること（旅費経路、印刷物規格、枚数等） 7 事業の年次計画（今後５か年分）任意様式 ○補助終了年度以降の事業計画を明確にすること 8 団体の規約・定款、構成員・役員名 − 簿 9 団体の事業計画書、収支決算書（直近）、活動内容に関する資料 − 10 担当者の連絡先（電話番号、メールアドレス等）がわかるもの − ○名刺可様式備考 − ○積算内訳がわかるもの ≪場合により提出が必要な書類≫ 整番書類名 11 〔委託料、工事請負費、備品購入費がある場合〕見積書の写し〔ハード事業（施設等の整備）の場 12 合〕施行位置図、平面図、完成予 − 想図、実施設計書等〔過疎・中山間地域集落等活性化枠の計画策定事業の場合〕地区概 13 − 要説明書、地域づくり計画策定概要〔過疎・中山間地域集落等活性化 14 枠で協定団体が行う事業の場合〕第２号様式市町村からの推薦書 ○集落等との協定書を添付すること ○× （別紙様式３）事業名団体名平成２７年度地域づくり総合支援事業（サポート事業）提出書類チェック票【事業完了時】提出する前に必要書類がそろっているかチェックの上、書類を以下の順番に並べて提出すること。 ≪必ず提出する書類≫ 整番書類名様式備考 1 提出書類チェックリスト別紙様式３ ○申請者がチェックしたものを提出すること 2 完了報告書第６号様式 ○事業完了後、速やかに提出すること 3 実績報告書第７号様式 ○事業完了日から起算し３０日を経過した日、又は３月３１日のいずれか早い日までに提出すること 4 成果調書第７号様式の別紙１ ○電子データ（メール可）で提出すること 5 実績書 ○× 第７号様式の別紙２第７号様式の別紙３ ※ 過疎・中山間地域集落等活性化枠の営利事業の場合 6 収支精算書参考様式 7 収支精算書支出内訳書参考様式 ○科目毎に整理すること 8 領収書又は支出を証する書類（写） − ○番号を振り、「６支出内訳書」と突き合わせが出来るように並べること 9 自己資金以外の収入を証する書類 − （写） ○参加料、協賛金等の収入がある場合（受領書の写し、通帳の写し等） 10 成果品（事業で作成したもの） − ○印刷物（ポスター、チラシ等）は原本、新聞広告等はコピー可 11 成果を確認できる資料、写真等 − ○新聞記事、実施状況が分かる写真等 12 補助金交付請求書第９号様式 ※ 事業完了時に提出しても、額の確定により補助金額が減額になった場合は、再度提出をお願いすることがあります。様式備考 ≪場合により提出が必要な書類≫ 整番書類名 13 〔ハード事業（施設等の整備）の場 − 合〕出来高設計図書〔ハード事業（施設等の整備）の場 14 合〕工事請負契約書、完成検査調 − 書、写真 15 〔財産を取得した場合〕取得財産管理台帳第１０号様式 ○設計書、図面等 ○写真はモノクロ不可（カラー印刷、コピー可） ○工事請負費により取得した構築物や財産 ○備品購入費で取得した５０万円以上の機械、器具等 ○×