平成 誓 約 年 月 日 書 廿日市市長 様 住所 ふりがな 名前 印 ○ 私は、公募抽選による市有地売払の申し込みにあたり、廿日市市契約規 則その他の関係法令を遵守し、 申込要領に記載のある事項について承諾の 上、次に掲げる事項について誓約します。 １ 私は、申込書兼受付書及びその他の関係書類に虚偽の記載をしていま せん。 ２ 私は、申込要領に記載のある申込の資格 において、申し込みできない 者の条件のいずれにも該当しません。 ３ 私は、公募抽選による市有地売払の 申し込みその他すべての手続きに おいて、不正な手段を用いていません。 ４ 私は、以上の事項について事実と相違したことにより、公募抽選による 市有地売払の申し込みその他すべての手続きを留保又は無効とされても、 廿日市市に対し何ら異議を申し立てません。 ５ 私は、公募抽選による市有地売払の申し込みにあたり、暴力団等を排除 することを目的として、私の氏名、ふりがな、住所、性別、生年月日等 について、警察当局に情報提供されることについて無条件で同意します。
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