長崎県立世知原少年自然の家利用申請書 年 長崎県立世知原少年自然の家所長 月 日 様 団体名 〒 ― 所在地 責任者氏名 TEL( ) FAX( ) 長崎県立世知原少年自然の家を利用したいので，研修計画表・利用者名簿・食数注文表を添えて 申請いたします。［下記の必要事項を記入し，関係書類とともに２０日前までに提出してください］ 利 用 目 的 利 用 期 間 利 区分 用 性別 自 至 幼児 月 月 小学生 日（ 日（ 中学生 ） ） 高校生 時 時 大学生 高専生 分より 分まで 青年 泊 成人（注１） 指導者 日 計 その他 者 男 数 女 計 宿泊人数 月日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 男 人 人 人 人 人 女 人 人 人 人 人 人 人 人 計 人 人 担当者氏名 連絡先電話 （注）１．学校教育団体・青少年団体・社会教育団体等の指導者は指導者欄に，家族・友人・ 地域職場・成人だけでのグループはその他の欄に記入すること。 ２．キャンセルの場合は，できるだけ早く連絡すること。 ３．太枠内は記入しないこと。 利 用 許 可 証（利用初日発行） 上記のとおり許可します。 平成 年 月 日 長崎県立世知原少年自然の家 印
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