委
任
状
平成
足利市長
年
月
日
あて
住
所
（所在地）
商号又は名称
氏
名
印
（代 表 者 又 は 受 任 者 名）
私 は
を 代 理 人 と 定 め、
平 成 ２７ 年 ３ 月
選 定
日 に 執 行 す る 自 動 販 売 機 設 置 業 者
の 入 札 に 関 す る 一 切 の 権 限 を 委 任 し ま す。
代理人使用印鑑