（市外・準市内事業者申請用）
委
任
状
平成
足利市長
年
月
日
あて
住所（所在地）
商号又は名称
役職名
氏名（代表者名）
印
私は、自動販売機設置業者選定に関し、下記の者を代理人と定め、下記の権限を委任し
ます。
記
住所（所在地）
商号又は名称
受任者
役
氏
２委任事項
職
名
名
印
平成 27 年 2 月 17 日に公告した足利市有施設への自動販売機設置業者
選定に係る、以下のことに関する一切の権限
・足利市有施設への自動販売機設置業者の入札
・契約の締結
・契約の履行（年間貸付料及び電気料の納付を含む）