砂防指定地内行為（設備占用）許可申請書作成要領 １．砂防指定地内行為（設備占用）許可申請書（様式第１号（第２号）） 申請者が国又は地方公共団体の場合は、 「許可申請」ではなく「協議」であるので、 「砂 防指定地内行為（設備占用）協議書」とする。 １）住所及び氏名 申請者は、行為能力を有する個人又は法人とする。法人の場合は法人名とともに代 表者氏名を記載し、押印する。 ２）河川又は渓流名 当該行為（占用）に係る河川（渓流）名のみを記入することとし、水系名について は記入不要。渓流名不明の場合は、区域名を表示する。 ３）行為（占用）の場所 「字○○番地」まで明記すること。区域が複数の「字」にわたる場合は、原則とし てそのすべてを記載し、 「字」ごとに代表的なものを記載する。河川（渓流）沿いの 場合は、左岸並びに右岸別に「○○番地先（上流端）から××番地先（下流端）ま で」と記載する。 ４）地目及び面積（占用面積） 行為（占用）区域の地目及び面積計算書により 1 ㎡未満は切り上げて記載する。 ※砂防設備占用における上空占用の場合、占用区域はあくまで砂防設備の上空（吊 橋、架線等土地に密着しないで上空のみ占用する場合も同様）であるので注意する こと。 ５）行為（占用）の目的 具体的かつ簡易に記載すること。 例）イ．宅地造成による砂防指定地内行為 ロ．町道○○線の橋梁による砂防設備占用 ６）行為の内容及び占用の方法 具体的かつ簡易に記載すること。 例）イ．ブルドーザ使用による整地 ロ．上空占用 ７）行為（占用）の期間 許可日から砂防指定地内行為の場合は２年、砂防設備占用の場合は５年以内。 ２．位置図 申請箇所を○印で表示し、 「申請箇所（協議箇所） 」と朱書きする。 ３．水利計算書及び河川断面図の検討書 国土交通省河川砂防技術基準によることを基本とする。 なお、現地状況により、これにより難い場合は、別途協議すること。 ４．現況写真 申請箇所の現況がわかる写真を添付することとし、平面図にその撮影箇所及び方向を 記載する。また、行為（占用）区域を赤線で表示すること。 ５．官報の写し 直轄施工区域内の砂防指定地内行為許可申請については、官報の写しを添付する。対 象となる砂防河川の告示番号及び告示文掲載部を赤色枠（マーカー等）で囲むこと。 ６．構造物の安定計算書 計算根拠を記載する。 ７．面積計算書及び求積図 行為区域の土地の面積が確認できる図面を添付のこと。 ８．工事工程表 工事の作業順序をバーチャート式に表示する。本表に基づき着手届を提出させること。 ９．図面 平面図、縦断面図、横断面図、構造図及び公図等の必要図面を添付する。 【注意事項】 １）平面図 「申請箇所」を朱書記入する。 流水方向、設置工作物を記載する。 砂防指定地範囲及び官民境界線を記載する。 ２）縦断面図 行為位置・内容及び設置工作物を記載する。 砂防指定地範囲及び官民境界線を記載する。 ３）横断面図 行為位置・内容及び設置工作物を記載する。 砂防指定地範囲及び官民境界線を記載する。 余裕高、 （Ｈ．Ｗ．Ｌ）を記載する。 ４）構造図 工事・計画に伴う各種構造物の形状・寸法等を記載する。 ５）公図 砂防指定地・行為位置を記載する。 10．登記簿の写し 行為区域の土地の登記事項証明書を添付する。 11．利害関係者の承諾書 影響を受ける者の同意を得ていることを示す書類を添付する。 12．他法令等の許認可の状況 当該行為に関係する他法令の許認可の状況を確認できるものを添付する。
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