第６号様式（第７条関係）
防犯灯設置補助金交付請求書
立 川 市 長 殿
金
額
円
防犯灯設置補助金として上記金額を請求します。
年
月
日
自 治 会 名
住
会
所
長
名
電 話 番 号
印
－
振込先
銀
支
店
行
名
預 金 種 別
口 座 番 号
フ リ ガ ナ
口 座 名 義
□銀行
□東京みどり農協
□信用金庫 □信用組合
□普通
□当座
口座番号
支店