様式第3号（第6条関係） №3 市川市高齢者クラブ補助金交付請

様式第３号（第６条関係）
№３
市川市高齢者クラブ補助金交付請求書
平成
年
月
日
市川市長
高齢者クラブ名
代表者
平成
年
月
住
所
市川市
氏
名
会長
電
話
(
丁目
番
号
印
）
日付けで交付決定のあった、平成２７年度市川市高齢者クラブ
補助金を下記のとおり請求します。
記
１．交付請求額
口
円
ふりがな
口座名義
座
銀行
金融機関
信用金庫
番
支店
信用組合
預金口座
号
口座番号
普
通
・
当
座

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