（別添） プロポーザル参加表明書作成要領 １ 企画提案（プロポーザル）によって選定される受託者の業務内容 「平成２７年度北海道医療勤務環境改善支援センター運営業務」企画提案（プロポー ザル）説明書のとおり ２ 参加表明書及び添付する資料の内容 （１）参加表明書及び添付する関係書類は、別紙の書式に基づき、代表者印を押印の上 、 提出してください。 （２）様式の規格はＡ４縦とします。 ３ 参加表明書の提出 （１）提出部数 １部 （２）提出場所 北海道保健福祉部地域医療推進局地域医療課医療政策グループ 〒０６０－８５８８ 札幌市中央区北３条西６丁目 電話番号（代表） ０１１－２３１－４１１１ （直通） ０１１－２０４－５２４８ 内線２５－３２７ （３）提出期限 平成２７年３月３日（火）午後５時まで （４）提出方法 持参または郵送（書留郵便）による。 （５）その他 ア 参加表明事業者に係る説明資料（パンフレット等）がある場合は、併せて提出し てください。 イ ４ 提出された書類等は返却しません。 参加表明に関する問い合わせ先 本業務に関してご不明な点がある場合は、次によりお問い合わせください。 （１）問い合わせ先 （２）問い合わせ期限 ３（２）に同じ ３（３）に同じ 参 業務名 加 表 明 書 平成２７年度北海道医療勤務環境改善支援センター運営事業委託業務 標記業務の企画提案（プロポーザル）に参加したいので、関係書類を提出します。 平成 北海道知事 高橋 はるみ 年 月 日 様 （提案者）住 所 法 人 名 代表者名 電話番号 担 当 者 所属、職氏名 e-mail 印 関係資料 参加表明事業者の概要 業務名 平成２７年度北海道医療勤務環境改善支援センター運営事業委託業務 法 人 名 住 所 電話番号 ＦＡＸ 業務内容 事 業 者 登 録 事 務 局 職 員 数 （法人の認可等の証明となる書類を添付すること） 総数 名（常勤 名、非常勤 名） 会 員 数 医療に関する公益的な事業の実施 地方自治法施行令第１６７条の４に該当 地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定による 競争入札への参加の排除 暴力団関係事業者等に該当 道税、消費税及び地方消費税の滞納 あり 該当 あり 該当 あり ・ ・ ・ ・ ・ なし 非該当 なし 非該当 なし 備考 ※ 医療に関する公益的な事業の実施が確認できる書類、道税事務所が発行する納税証明 書を添付してください。
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