様式第１号（第２条関係） （表） ９センチメートル 第 身 分 証 明 （写真貼付） 号 書 所 属 6.5 職 名 セ 氏 名 ン チ メ る法律第５条第１項、第２２条第１項及び第３０条第１項の規定により他人 ト の占有する土地に立ち入ることができる者であることを証する。 ル 交付年月日 年 月 日 有効期限 年 月 日まで 福 備考 岡 県 知 事 印 写真は、縦2.5センチメートル、横2.5センチメートルとする。 （裏） 土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律（抜粋） 第５条 都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、基礎調査のためにやむを得ない必要があ るときは、その必要な限度において、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土 地を作業場として一時使用することができる。 ５ 第１項の規定により他人の占有する土地に立ち入ろうとする者は、その身分を示す証明書を携帯し、 関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。 第22条 都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、第10条第１項、第17条第１項、第18条第 ２項、第19条又は前条第１項の規定による権限を行うため必要がある場合においては、当該土地に立ち 入り、当該土地又は当該土地において行われている対策工事等の状況を検査することができる。 ２ 第５条第５項の規定は、前項の場合について準用する。 ３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。 第30条 都道府県知事若しくは国土交通大臣又はこれらの命じた者若しくは委任した者は、緊急調査のた めにやむを得ない必要があるときは、これらの必要な限度において、他人の占有する土地に立ち入り、 又は特別の用途のない他人の土地を作業場として一時使用することができる。 ２ ー 上記の者は、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関す 第５条（第１項及び第４項を除く。）の規定は、前項の規定による立入り及び一時使用について準用 する。 様式第２号（第３条関係） 70センチメートル 特 定 開 発 行 為 許 可 標 識 特定開発行為者の住所及 び氏名（法人にあっては、主 たる事務所の所在地 、名称及び 代表者の氏名 ） 50 許可年月日及び許可番号 年 月 日 第 号 セ ン 開発区域に含まれる地域の チ 名称及び開発区域の面積 メ ー 特定予定建築物の用途 ト ル 対策工事の概要 対策工事以外の特定開発 行為に関する工事の概要 対策工事等の期間 年 月 日から 年 月 日まで 120 セ ン チ メ ー ト ル 以 上 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 様式第３号（第４条関係） 特定開発行為変更許可申請書 年 福岡県知事 月 日 殿 申請者 住所 法人にあっては、主たる事務所の 氏名 所在地、名称及び代表者の氏名 印 下記のとおり特定開発行為の変更の許可を受けたいので、土砂災害警戒区域等におけ る土砂災害防止対策の推進に関する法律第１７条第２項の規定により関係書類を添えて 申請します。 記 １ 開発区域の位置 ２ 許可年月日及び 許可番号 ３ 変更事項 ４ 変更前の内容 ５ 変更後の内容 ６ 変更の理由 ７ その他参考とな る事項 年 月 日 第 号 様式第４号（第５条関係） 軽微変更等届出書 年 福岡県知事 月 日 殿 申請者 住所 法人にあっては、主たる事務所の 氏名 所在地、名称及び代表者の氏名 印 下記のとおり土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第１ ７条第１項ただし書に該当する変更をしたので、同条第３項の規定により届け出ます。 記 １ 開発区域の位置 ２ 許可年月日及び 許可番号 ３ 変更事項 ４ 変更前の内容 ５ 変更後の内容 ６ 変更の理由 ７ 変更年月日 ８ その他の参考と なる事項 年 月 日 年 第 月 日 号 様式第５号（第６条関係） 住所等変更届出書 年 福岡県知事 月 日 殿 申請者 住所 法人にあっては、主たる事務所の 氏名 所在地、名称及び代表者の氏名 印 下記のとおり住所等に変更があったので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止 対策の推進に関する法律施行細則第６条の規定により届け出ます。 記 １ 開発区域の位置 ２ 許可年月日及び 許可番号 ３ 変更事項 ４ 変更前の内容 ５ 変更後の内容 ６ 変更の理由 ７ 変更年月日 ８ その他の参考と 年 月 日 年 なる事項 注 当該変更の事実を証する書類を添付すること。 第 月 日 号 様式第６号（第７条関係） 特定開発行為地位承継届出書 年 福岡県知事 月 日 殿 申請者 住所 法人にあっては、主たる事務所の 氏名 所在地、名称及び代表者の氏名 印 下記のとおり特定開発行為の許可を受けた者の地位を継承したので、土砂災害警戒区 域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行細則第７条第２項の規定により 届け出ます。 記 １ 開発区域の位置 ２ 許可年月日及び 許可番号 ３ 年 月 日 第 被承継者の住所 及び氏名 （法人にあっては、 主たる事務所の所在 地、名称及び代表者 の氏名） ４ 承継年月日 ５ 承継の原因 ６ その他の参考と 年 なる事項 注 当該地位の承継を証する書類を添付すること。 月 日 号 様式第７号（第８条関係） 特定開発行為開始届出書 年 福岡県知事 月 日 殿 申請者 住所 法人にあっては、主たる事務所の 氏名 所在地、名称及び代表者の氏名 印 特定開発行為を開始したので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進 に関する法律施行細則第８条の規定により届け出ます。 記 １ 開発区域の位置 ２ 許可年月日及び 許可番号 ３ 開始した年月日 ４ 備考 年 月 日 第 号
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