【コースの申込みについて】【※学友会コース委員の引受け】【ﾃﾞｼﾞｶﾒ写真

整
理
番号
平成２７年度
富山市民大学受講申込書
【連絡先電話番号】
自宅または携帯電話の番号を記入して
ください。
連絡先電話番号
〒
【自宅】
住
所
（
）
【富山市以外にお住まいの方】
－
富山市以外にお住まいの方は、勤務先・
所在地・電話番号を必ず記入して
ください。
【携帯】
（
ふりがな
）
－
年齢
氏
【コースの申込みについて】
☆１人３コースまで申込みできます。
☆コース№とコース名を記入してください。
名
●富山市外に
どちらかに○を付けてください。
男
(勤務先)
(所在地)
お住まいの方
緊急時連絡先
【※学友会コース委員の引受け】
性別
（
）
－
(電話)
（
(本人以外)
コース No.
女
(電話)
富山市
(氏名等)
・
）
－
講義中の体調不良時などの緊急時に
本人以外で連絡のとれる方の
電話番号・氏名等を記入してください。
【ガラス工芸コースについて】
コース名
1. Ａ・Ｂ・Ｃのコースがあり、
開講日が異なります。
必ずどれか１つ、お書きください。
【ﾃﾞｼﾞｶﾒ写真を楽しもうコースについて】
☆デジカメ写真を楽しもう(初級者)と
デジカメ写真を楽しもう(中級者)を
同時に受講することはできません。
【緊急時連絡先】
○学友会コース委員を引受けていただけますか
コース No.
はい
/
いいえ
はい
/
いいえ
コース名
2. 次に希望の技法番号を１つ
書いてください。
【返信用 82 円切手（1 人 1 枚）について】
☆郵送の場合は、申込書に貼付して
ください。
☆会場申し込みの場合は、受付でお渡し
ください。
○学友会コース委員を引受けていただけますか
コース No.
コース名
【Ａ・Ｂのコースについて】
○学友会コース委員を引受けていただけますか
ここに返信用 82 円切手を
貼付してください。
はい
/
いいえ
※太枠内に必要事項を、もれなく記入ください。
※１人３コースまで申込みできます。
（コースの内容・日時・会場・受講料・実費負担については、学習日程表で
確認してください。
）
※定員を超えたコースは、初めて受講される方を優先して抽選します。
※「学友会コース委員」の活動内容については、別紙「学友会入会のご案内」を
参照願います。
※記載された個人情報は、市民大学に関する目的以外で利用いたしません。
★平成 27 年度より、一時保育は実施しません。
「郷土の料理」
「季節の和菓子づくり」
「陶芸(前期)」
内容は同じですが開講日が異なります。
（和菓子づくりは、午前か午後の違い）
必ずＡ/Ｂのどちらか１つ、お書きくだ
さい。
第二希望はカッコ( )で書いてくだ
さい。

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