上野学園大学主催 公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第9回 春期クラス 受講申請書 春期クラス 2015年5月30日（土）～5月31日（日）※2日間参加すること。 ふりがな 性 別 氏 名 男 □ ・ 女 □ 生年月日 住 所 連絡先 (実家等) ※上記と異なる場合 はご記入下さい。 西暦 年 月 日（満 才） 〒 － ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯電話 〒 － e-mail ＴＥＬ※日中連絡可能な連絡先 ＦＡＸ 学校名 学歴 ･ 職歴 (卒業された方は 現職も記入してく ださい) 高校 大学 入学･卒業年月 専攻学科・指導教官 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 入学 年 月 卒業 年 月 職歴 応募理由 受－1/2 音楽活動歴（演奏会・コンクール等への参加） 音楽学習歴（個人レッスン･研修等） 1.今回の公募を何でお知りになりましたか？ □ 募集要項（チラシ） □ インターネッ ト □ 学校 □ 知人 ※□ ﾚ をつけてください その他（ ） 2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか？ □ はい □ いいえ ＊「はい」とお答え頂いた方は参加年度（春・秋期別）をお教えください。（ ） 3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか？ □ はい □ いいえ ※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。 受－2/2
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