整 理 番 号 平成２７年度 富山市民大学受講申込書 連絡先電話番号 〒 【自 宅】 住 所 （ ） － ） － 【携 帯】 （ ふりがな 年 齢 氏 性 別 名 男 ・ 女 歳 (勤務先) (所在地) (電話) ●富山市外に （ 富山市 ） － お住まいの方 (氏名等) (電話) 緊急時連絡先 (本人以外) コース No. （ はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ コース名 ○学友会コース委員を引受けていただけますか コース No. － コース名 ○学友会コース委員を引受けていただけますか コース No. ） コース名 ○学友会コース委員を引受けていただけますか ※太枠内に必要事項を、もれなく記入してください。 ※１人３コースまで申込みできます。 ここに返信用 82 円切手を 貼付してください。 （コースの内容・日時・会場・受講料・実費負担については、学習日程表で 確認してください。） ※定員を超えたコースは、初めて受講される方を優先して抽選します。 ※「学友会コース委員」の活動内容については、別紙「学友会入会のご案内」を 参照願います。 ※記載された個人情報は、市民大学に関する目的以外で利用いたしません。
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