お名前

E-Mail:[email protected]
FAX: 0551(48)3228
第８回つなぐ⼈フォーラム事務局
ボランティア担当
⽯川
宛
第８回つなぐ⼈フォーラムボランティア申込書
ボランティア⽇程：2016 年 2 ⽉ 19 ⽇（⾦）〜2 ⽉ 22 ⽇（⽉）
ふりがな
⽣年⽉⽇
お名前
年
⽉
⽇
所属
学校名（学年）
〒
ご住所
（⾃宅・勤務先等）
いずれかに○をつけてください
携帯電話番号
住所：
電話番号：
緊急時連絡先
ご本⼈との関係：
※ボランティア活動中に、万が⼀病気・事故などがあった場合はこちらに連絡させていただきます。
メールアドレス
（PC／携帯)
現地までの交通⼿段
PC：
携帯：
□
⾞
□
電⾞
到着予定時間
駅
）
〜
清⾥駅
（清⾥駅到着予定時間
□
交通費
(上限 5,000 円)
（現地到着予定時間
その他（
経由：
駅
）
）
円
（⾞の場合：ガソリン代 1km15 円＋⾼速代、電⾞の場合：実費）
キープ協会に来られた
□
あるいつ頃ですか？（
ことはありますか？
□
はじめて
）
※アレルギー等⾷事制限がある⽅は必ずその旨をご記⼊ください
※質問等がありましたら、こちらにご記⼊ください
事務局連絡欄
お申込みありがとうございました。参加確定のご連絡は【２⽉１⽇（⽉）頃】を予定しています。

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