（別紙） 所 得 の 状 況 氏 名 公的年金 平 （老齢基礎年金、老齢厚 成 生年金、退職共済年金、 老齢年金、退職年金等） 年 給 与 （パート収入等含） 中 の 年金・給与以外 の所得 所 （ ）所得 得 ＜収入－必要経費＞ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 (注) ・ 上記については、低所得Ⅰの区 分 の適用を受ける こ とを希望する場合 について記入して下さい。 ・ 低 所 得 Ⅰ の 区 分は、、 ご 本 人 及 び 同 じ 世 帯 の 方 全 員 が 市 町 村 民 税 非 課 税 であって、ご本人及び同じ世帯 の 方のそれぞれの 給 与、年金等の収入 から必要経費・控除額（年金に つ いては控除額８ ０ 万円）を引いたと き各所得がいずれも０円になる場 合に対象となり ま す。 ・ ご本人及び世帯の方全員につい て 、それぞれの所 得 額を公的年金・給 与・その他の所得に分けてご記入 下さい。 ・ 所得はすべてご記入下さい。た だ し退職金及び公 租 公課の対象となら ない所得（障害又は遺族に係る 年 金・恩給等、戦 没 者等の遺族に対す る特別弔慰金、児童手当・児童 扶 養手当等、災害 弔 慰金等など）は除 きます。 ・ 公的年金等源泉徴収票、給与源 泉 徴収票等の所得 が 確認できる書類を 添付して下さい。なお、所得額 が 確認できる書類 が なく、かつ、所得 額を証明する書類が発行されてい ない所得につい て は添付不要です 。
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